附件4
福建省总工会本级职工医疗互助活动
补助金申请表（表一）
单位编号： 工会名称（盖章）： 职工医疗互助补助编号： 年 号
申 请 人 情 况 |
姓名： 性别： 年龄： 身份证号： |
就诊医院 ： 医院等级： |
本次住院时间： 年 月 日至 年 月 日 |
住址： 联系电话： |
申请人银行帐号： 开户行名称： |
单 位 经办意见 |
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工 会 主席意见 |
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以下由省职工服务中心填写 |
已补助 金 额 |
万 仟 佰 拾 元（¥ ） |
本次住院 总费用 |
住 院医保 目录内费用 |
医 保 统筹支付 |
公 务 员 补贴金额 |
大额医疗费用 补充保险支付 |
住院净自付 费 用 |
元 |
元 |
元 |
元 |
元 |
元 |
本次补助金额 |
万 仟 佰 拾 元（¥ ） |
初核 |
复核 |
会计审核 |
审批 |
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福建省总工会本级职工医疗互助活动
补助金申请表（表二）
（按病种）
单位编号： 工会名称（盖章）： 职工医疗互助补助编号： 年 号
申 请 人 情 况 |
姓名： 性别： 年龄： 身份证号： |
就诊医院 ： 医院等级： |
住院时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时 |
住址： 联系电话： |
申请人银行帐号： 开户行名称： |
单位经办意 见 |
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工会主席意 见 |
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以下由省职工服务中心填写 |
已补助金额 |
万 仟 佰 拾 元（¥ ） |
按病种收费管理的 病种费用标准 |
按病种收费管理的 病种费用标准内 医保统筹支付 |
按病种收费管理的 病种费用标准内个人负担额 |
元 |
元 |
元 |
本次补助金额 |
万 仟 佰 拾 元（¥ ） |
初核 |
复核 |
会计审核 |
审批 |
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附件5
福建省总工会职工大病补助申请表
单位编号： 申请单位（工会公章）： 大病补助编号： 年 号
申 请 人 情 况 |
姓名： 性别： 年龄： 身份证号： |
就诊医院 ： 医院等级： |
家庭住址： 联系电话： |
申请人银行帐号： 开户行名称： |
所在 工会 意见 |
工会主席（签章）： |
以下由省职工服务中心填写 |
已补助金额 |
万 仟 佰 拾 元（¥ ） |
住 院 总费用 |
住院医保目 录 内 费 用 |
住院医保目 录 内 统筹支付 |
住 院医 保 目录内个人 自付 费 用 |
职工医疗互助累计补助金额 |
累计净自 付 金 额 |
省总工会已补助金额 |
农民工、环卫工人上浮30% |
元 |
元 |
元 |
元 |
元 |
元 |
元 |
元 |
本次补助金额 |
万 仟 佰 拾 元（¥ ） |
初核 |
复核 |
会计审核 |
审批 |
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