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政策法规
福建省总工会本级职工医疗互助活动补助金申请表
2019-06-24 09:58  

附件4

福建省总工会本级职工医疗互助活动

补助金申请表(表一)

单位编号:  工会名称(盖章):  职工医疗互助补助编号:  

姓名:    性别: 年龄:  身份证号:

就诊医院 医院等级:

本次住院时间:   年   日至   年  月 

住址: 联系电话:

申请人银行帐号:    开户行名称:

经办意见

工 会

主席意见

以下由省职工服务中心填写

已补助

金 额

万 仟 佰 拾 元(¥

本次住院

总费用

住 院医保

目录内费用

统筹支付

补贴金额

大额医疗费用

补充保险支付

住院净自付

本次补助金额

万 仟 佰  拾 元(¥

初核

复核

会计审核

审批

福建省总工会本级职工医疗互助活动

补助金申请表(表二)

(按病种)

单位编号:  工会名称(盖章):  职工医疗互助补助编号:  

姓名:     性别:  年龄: 身份证号:

就诊医院 医院等级:

住院时间:  年  月  日 时至   年   日 

住址: 联系电话:

申请人银行帐号:    开户行名称:

单位经办意

工会主席意   见

以下由省职工服务中心填写

已补助金额

万 仟 佰 拾 元(¥

按病种收费管理的

病种费用标准

按病种收费管理的

病种费用标准内

医保统筹支付

按病种收费管理的

病种费用标准内个人负担额

本次补助金额

万 仟 佰 拾 元(¥

初核

复核

会计审核

审批

附件5

福建省总工会职工大病补助申请表

单位编号:  申请单位(工会公章):  大病补助编号:

姓名:  性别: 年龄: 身份证号:

就诊医院 医院等级:

家庭住址:  联系电话:

申请人银行帐号: 开户行名称:

所在

工会

意见

工会主席(签章):

以下由省职工服务中心填写

已补助金额

万 仟 佰 拾 元(¥

住 院

总费用

住院医保目 录 内

费 用

住院医保目 录 内

统筹支付

住 院医 保

目录内个人

自付 费 用

职工医疗互助累计补助金额

累计净自 付

金 额

省总工会已补助金额

农民工、环卫工人上浮30%

本次补助金额

万 仟 佰 拾 元(¥

初核

复核

会计审核

审批

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